Діагностика СМА

Якщо хворобу не виявляють під час скринінгу, найчастіше сім’ї стикаються зі СМА неочікувано. Хвороба приходить як грім серед ясного неба — учора дитина розвивалася нормально й була здоровою, а сьогодні в неї затримка розвитку. З цього моменту починається боротьба за життя. І щоб виграти перший бій, потрібно дізнатися діагноз.

Для встановлення діагнозу СМА спершу слід звернутися до лікаря-невролога, який проведе клінічне обстеження. Під час огляду лікар оцінить моторний розвиток дитини, проаналізує втрату вже набутих навичок (якщо вона є), виміряє показники маси та зросту, перевірить рефлекси. Уже тоді можуть бути помітні явні симптоми хвороби — наприклад, деформація суглобів через їхнє надмірне розгинання, знижений м’язовий тонус, сколіоз і деформації грудної клітки.

Первинна діагностика є вкрай важливою, адже саме на цьому етапі робиться припущення, з яким із багатьох нервово-м’язових розладів довелося зіткнутися пацієнтові. Лише серед найпоширеніших спадкових захворювань із подібними проявами:

• хвороба Шарко—Марі—Тута (частота — 1 на 2500 осіб),
• дистрофії Дюшенна та Беккера (1 на 3500 та 1–3 на 20 000 чоловіків відповідно),
• дистрофічні міотонії (1 на 8000 осіб),
• лицево-лопатково-плечові дистрофії (1 на 20 000 осіб).

Добра новина в тому, що разом зі СМА на них припадає близько 80% усіх подібних випадків. Тим не менш, лікарю простіше поставити точний діагноз, якщо він має можливість спостерігати пацієнта в динаміці, наприклад, раз на пів року.

СМА лише у 95% випадків пов’язана з мутаціями в гені SMN1. Водночас інші типи СМА мають схожі симптоми з класичною формою. Це, наприклад, SMARD, СБМА (хвороба Кеннеді), бульбоспінальна форма Віолетто–Ван-Лере та дистальна форма спінальної аміотрофії.

Після огляду невролог, запідозривши СМА, призначає здачу аналізів, а також консультацію у лікаря-генетика.

Першим аналізом, який проходять пацієнти, є генетичне тестування. Цей метод не викликає труднощів, оскільки близько 95% пацієнтів зі СМА мають гомозиготні делеції (коли з обох копій гена вилучені певні його ділянки) сьомого й восьмого екзонів або лише сьомого екзона в гені SMN1. Таким чином, генетичним підтвердженням 5q-СМА стають двоалельні мутації в SMN1. Іноді ж причина хвороби криється в рідкісних точкових мутаціях, які знайти складніше. Тоді застосовують секвенування — детальне розшифрування ДНК.

Сьогодні важливою частиною тесту є оцінка копій допоміжного гена SMN2, адже, виходячи з цього, лікарям стає зрозуміло, наскільки важкими будуть симптоми і, якщо симптомів ще немає, чи потрібно вже починати лікування.

У такій генетичній діагностиці медикам допомагають сучасні біологічні методи. Це кількісна полімеразна ланцюгова реакція (ПЛР) у режимі реального часу, мультиплексна ампліфікація лігованих зондів (MLPA), цифрова ПЛР та методи секвенування нового покоління.

Людей зі спінальною м’язовою атрофією діагностують або тоді, коли в них уже є симптоми (у цьому випадку неминуча незворотна втрата частини рухових нейронів, адже симптоми хвороби означають, що нервові клітини вже почали відмирати), або ще до цього — на стадії пресимптомів. Другий варіант зазвичай стосується тих, кому генетичний аналіз роблять із перестороги, якщо СМА є в сімейному анамнезі. Втім, розвинені країни (США, Бельгія, Німеччина, Іспанія, Італія, Польща) періодично запускають проєкти зі скринінгу всіх новонароджених. Тоді аналіз входить до набору тестів, які роблять ще в пологовому будинку — «кров із п’ятки». Такі програми допомагають виявляти у більшої кількості дітей хворобу на стадії, коли вона ще не проявилася, й вчасно розпочинати лікування.

Скринінг може проводитися також серед пар, які лише планують зачаття. У цьому випадку мета тесту — виявити носійство поламаного гена, частота якого становить 0,98–2,02% залежно від етнічної належності (приблизно кожна п’ятдесята людина). Якщо в результаті обстеження з’ясується, що ризик народження хворої дитини високий, лікар може запропонувати зачаття шляхом ЕКЗ із преімплантаційним генетичним тестуванням. Це дозволить обрати ембріон без захворювання.

Окрім генетичних тестів, у хворого зі слабкістю м’язів можуть виміряти рівень креатинкінази в сироватці крові. Він може бути дещо підвищеним, а рівень креатиніну в сироватці у пацієнтів зі СМА 1 або 2 типу низький, що підтверджує зниження у них м’язової маси. При СМА 1 типу іноді також проводять рентгенографію. Вона дозволяє побачити характерну для захворювання дзвоноподібну форму грудної клітки та «парасолькоподібну» деформацію ребер, що виникає через слабкість міжреберних м’язів.

Електроміографія (ЕМГ) або електронейроміографія (ЕНМГ) зазвичай виступає допоміжним методом діагностики, коли хвороба виражена слабко, і лікарям потрібно виключити інші нервово-м’язові захворювання зі схожими симптомами. Для дітей старше 5 років можуть проводити й МРТ-дослідження.

Нарешті, для уточнення типу СМА лікар може оцінювати стан м’язів, спираючись на дані біопсії. Дивлячись на гістологічні зрізи, він визначить наявність і ступінь атрофії м’язових волокон. Цей метод, однак, нині практично не застосовують через його травматичність — для аналізу потрібно взяти у маленького пацієнта зразок м’язової тканини. Завдяки біопсії ми можемо спостерігати, як загибель мотонейронів через дефіцит білка SMN призводить до атрофії м’язів. Якщо у здорової людини м’язові волокна досить великі, то при ураженні спінальних гангліїв структура м’язів помітно змінюється — пучки м’язових волокон у них виглядають виснаженими й дрібними.

MLPA заслужено вважається «золотим стандартом» для виявлення мутацій, пов’язаних із СМА, завдяки високій точності цього методу у кількісному визначенні числа копій сьомого екзона в SMN1. Він дозволяє виявити понад 95% випадків хвороби, коли обидві копії екзона 7 у гені відсутні.

Однак інколи хвороба є, а результати тесту на SMN1 — негативні або показують наявність однієї повної (здорової) копії гена. У такому випадку спершу додатково проводять секвенування робочої копії SMN1 з метою пошуку в ній точкових, ледь помітних мутацій, а потім починають тестувати інші гени, пошкодження яких може спричиняти симптоми, схожі з класичною СМА:
ATP7A, BICD2, BSCL2, CHCHD10, DCTN1, DNAJB2, DYNC1H1, EXOSC3, EXOSC8, FBXO38, GARS, HSPB1, HSPB3, HSPB8, IGHMBP2, TRPV4, UBA1 та VAP1.

При позитивному результаті аналізу проводять тести для визначення типу СМА, який залежить від кількості копій гена SMN2.

Аналіз можуть робити не лише дітям, які вже народилися, а й ембріонам. Пренатальна діагностика відрізняється залежно від терміну вагітності:

на 8-му тижні гестації у майбутньої матері можуть взяти кров для виявлення циркулюючої там вільної ембріональної ДНК;

на 10–12 тижні проводять біопсію ворсин хоріона (БВХ) — відбір проби ворсинок хоріона (плацентарної тканини) через пробірку, введену через шийку матки;

з 14-го тижня застосовують метод амніоцентезу, коли для аналізу у вагітної жінки спеціальною голкою беруть невелику кількість амніотичної рідини (що містить клітини плода).

Сьогодні частота фетального скринінгу знизилася, оскільки з появою нових методів лікування СМА кількість батьків, які обирають переривання вагітності у випадку виявлення хвороби у плода, значно зменшилася. Водночас такі тести можуть бути дуже корисними у випадку, якщо з’явиться можливість лікувати СМА ще до народження дитини.